Yüksek Karbonhidrat, Yüksek Tokluk Anlamına Gelir Mi?
Aşırı yemek yeme, düşündüğünden çok daha karmaşık bir fenomen olabilir. Gıda alımı düzenlemesinin son derece basitleştirilmiş bir çerçevesini göstermektedir. Listelenen her kategori birçok değişken içerir. Lif içeriği, lezzet, rahatlık ve hatta arkadaşlarıyla yemek, hepsi bizim yiyecek tüketimimizi değiştirebilir. Büyük bir rol oynayan bariz bir değişken de tokluktur. Tokluk, yemek yedikten sonra dolgunluk hissi oluşturmasıdır.
Yediğimiz gibi, sindirim sistemindeki sinyaller, beyine yenenlerin miktarını ve kalitesini iletir. Beyin bu sinyalleri bütünleştirir ve bir yemek boyunca oluşturduğu gibi, beyin giderek artan bir doyma hissi üretir. Bununla birlikte, farklı seviyelerde tokluk üretebilecek diğer faktörler de vardır.
Makro gıda bileşimi ve gıda ilişkileri olmak üzere iki faktördür. Gıda ilişkileri, yiyecek sevme ve yemek istemekten oluşur. Gıdayı beğenme, tat, koku ve doku gibi “besinlerin algılanan keyif verici özellikleridir”. İstenen yiyecek “mevcut alternatifler üzerinde belirli bir gıdaya cazibe duyar”.
Proteinlerin, üç makro besin ürününün doymuşluğu üzerine en belirgin etkisini sürekli olarak sergilediği saptanmıştır. Karbonhidratlar ve yağ, kalorili yoğunluk ve lezzet eşleştiğinde kalori başına aynı miktarda doyma sağlar. Yüksek yağlı gıdalar genelde kalori başına daha düşük tokluk gösterirler, ancak bunun kalori yoğunluğu ve lezzetliliği nedeniyle olduğu görülmektedir. Kalorisi yüksek gıdaların aşırı tüketimine yol açan metabolik ve davranış mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır. Gıdaların ilişkileri değerinin bir yemek tüketmeden önce iştah ve kalori alımını etkilemesi olasıdır.
Bu çalışmada, gıda beğenisinin ve yemek isteyen ilişkisini değerlendirmiştir. Gıda makro besin kompozisyonunun ilişkileri üzerindeki etkilerini inceleyen mevcut kanıt kanıtları biraz karışıktır. Diyetteki yağ ve karbonhidratın aşırı tüketimin teşvik edilmesine katkısı üzerine bazı tartışmalar devam etmektedir ve gıda ilişkileri ile makro besin içeriği arasındaki etkileşim üzerine çok fazla araştırma yapılmamıştır. Bu nedenle, bu çalışmanın amacı, aşırı kilolu veya obez olan kişilerde, diyetteki yağ ve karbonhidrattan farklı yemeklerin kalori alımı, doymamışlık ve gıda ilişkileri üzerine etkisini incelemektir. Bu etkileri aydınlatmak, kilo vermeye çalışan insanlara daha fazla araç sağlayabilir.
Birçok değişken, ne kadar yiyecek tükettiğimizi etkiler. Bunlar arasında tokluk duygusu ve gıdanın ilişki değeri, yiyecek beğenisi ve yemek istemek yer alır. Bu çalışmanın amacı, gün boyunca yemeklerin makrobesici bileşiminin manipüle edilmesinin, doymamışlığı ve aşırı kilolu obez olan insanlardaki, sonraki gıda maruziyetine ilişki,tepkisini nasıl etkilediğini araştırmaktır.
Kimler ve Ne Çalışıldı ?
Aşırı kilolu olan altmış beş erkek ve kadın, bu çapraz-sıralı, randomize bir çalışmaya alındı. Bu, çapraz çalışmada, tüm katılımcılar her müdahaleye maruz kalmış ve kendi kontrolünde gibi hareket etmiştir.Fiziksel olarak sigara içen katılımcılar, son zamanlarda kilo dalgalanmaları yaşamışlar, metabolizmayı ve iştahı etkileyen ilaçları denemeden çıkarılmışlardır.
Tüm katılımcılar, iki ayrı yemek testi günlerini tamamlamışlardır. Birinci test gününde yalnızca yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemekleri, diğer test gününde ise yalnızca düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemekler tüketilmiştir. Yüksek yağ / düşük karbonhidrat için makro besici kompozisyon, % 56 yağ,% 13.9 protein ve % 30.1 karbonhidrattır. düşük yağ / yüksek karbonhidratlı koşulu,% 23 yağ,% 13.5 protein ve % 63.5 karbonhidrattır. Protein içeriğinin doyurucu doğası nedeniyle, potansiyel karışık bir değişken olarak ortadan kaldırılmasına yardımcı olmak için, gruplar arasında eşit tutulduğunu unutmayın.
Yemek koşulları arasındaki test için en az 2 gün ara verilmiştir. Yemekler, katılımcıların yemek türlerini maskelemeye yardımcı olmaları için, duyusal özellikler ve lezzet yönünden aralarında eşleştirilmiştir. Örneğin, her iki grup da kahvaltı için süt almıştır, ancak yüksek yağ / düşük karbonhidrat grubu tam yağlı süt, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı grubu ise az yağlı süt almıştır.
Test günlerinde tüm katılımcılar laboratuvara kapatılmış ve bütün gün boyunca yüksek yağ / düşük karbonhidrat veya düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemeklerini yemişlerdir. Hem yüksek yağ / düşük karbonhidrat hem de düşük yağ / yüksek karbonhidratlı test günlerinde katılımcılar, kahvaltı ve akşam yemeklerini istedikleri kadar boşa harcamış; öğle yemeği ise 800 kalorilik sabit kalmıştır. Tüm yemekler, dört saat arayla servis edilmiştir. İstenildiği kadar atıştırmalık kutuları, katılımcıların araştırma tesisinden ayrılmalarına izin verilen akşam yemeğinden sonra verilmiştir. Araştırmacılar, yemek öncesi ve sonrası yiyecekleri tartarak katılımcıların kalori alımlarını izlemişlerdir.
İştah dereceleri, elektronik bir iştah derecelendirme sistemi kullanılarak görsel bir ölçekle toplanmıştır. Doygunluk, iştah değişimini alarak ve kalori alımı ile bölünerek hesaplanan tokluk bölümü kullanılarak hesaplanmıştır; başka bir deyişle, verilen kalori miktarının, iştahı ne kadar azalttığını. Daha yüksek bir tokluk bölümü, yemeklerin daha doyurucu olduğu anlamına gelmektedir.
Tokluk ve Doymuşluk Arasındaki Fark Nedir?
Bazen basında, birbirinin yerine kullanılabilirken, tokluk ve doymuşluk, ayrı ayrı tanımlara sahiptir. Doymuşluk, yeme bölümüne son vermeyi sağlayan biyolojik süreçlerin birleşimidir. Bu süreç yemek sırasında başlar ve daha fazla yemeyi istemediğiniz noktada sona erer ve daha fazla yiyecek tüketilmesini istemezsiniz. Doymuşluk, tükettiğiniz gıdaların hacminden ve yemeğinize ne kadar zaman ayırdığından etkilenebilir. Tokluk, sizi bir sonraki yemek yeme vaktine kadar engelleyen süreçtir. Tokluk hissi, lif, protein ve kalori yoğunluğundan etkilenebilir.
Sabit kalorili öğle yemeklerinden hemen önce ve sonra açık seçme,zımni (kapalı)isteme ve yiyecek tercihleri değerlendirildi. Açıkça beğenisini ölçmek için, katılımcılara, sonradan orada bulunan yiyecekleri tüketmenin ne kadar hoş olacağına dayanarak, 16 farklı gıdanın resimlerinin değerlendirmeleri istendi. Zımni (kapalı) istemeyi değerlendirmek için katılımcılar yiyecek çiftlerini sıralamak zorundalar, bu sırada hangi yiyecekleri en çok yiyebileceklerini belirttiler.
Bu çapraz denemeye 65 kişi katılmıştır. Katılımcılara, en az bir gün, tam yağlı / düşük karbonhidratlı yüksek yağ / düşük karbonhidrat veya düşük yağlı / yüksek karbonhidratlı (düşük yağ / yüksek karbonhidratlı) yemekler verilmiştir. Tüm yemekler ve atıştırmalıklar sağlanmıştır. Katılımcılar, kahvaltı, akşam yemeği ve aperitifleri istedikleri kadar yiyebilir, ancak öğle yemeği 800 kalorili sabit bir yemektir. İştah, doyma, açık düşkünlük ve örtük istekler değerlendirilmiştir.
Bulgular Nelerdir?
Yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemek planındayken, katılımcılar isteğe bağlı kahvaltı ve akşam yemeği sırasında daha fazla kalori tüketmişlerdir. Ortalama olarak katılımcılar yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemekleri aldığında, gün içinde düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemeklerini tükettiklerine kıyasla 990 daha fazla kalori tüketmişlerdir.
Yüksek yağ / düşük karbonhidrat ve düşük yağ / yüksek karbonhidratlı test günlerini karşılaştırırken, isteğe bağlı kahvaltı veya kalorili öğle yemeği yemeden önce açlık ve tokluk ölçümlerinde önemli bir farklılık yoktur. Araştırmacılar, kahvaltı sonrası doymamışlığı ölçtükten sonra, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı makro besin öğünlerinin yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeklerine kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bir tokluk bölümü ürettiğini gözlemlemiştir.
İlave olarak, doymuşluk, kahvaltıdan sonra, iki saat boyunca düşük yağ / yüksek karbonhidratlı ortalamasını yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeklerinden daha fazla tüketirken, bu fark saatler 3 ve 4’te kaybolduysa, önemli ölçüde daha yüksek kalmıştır. Kısacası, isteğe bağlı düşük yağ / yüksek karbonhidratlı kahvaltı yemekleri, “tokluk” duygularını, yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemekleridir.
Genel olarak, katılımcılar yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdalar yediğinde, yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdaları için açıkça beğeni daha fazladır.Ölçümler bir yemek yemeden önce alındığında, açıkça beğeninin yüksek yağ / düşük karbonhidrat ve düşük yağ / yüksek karbonhidratlı koşulları arasında farklı olmamasına rağmen, yemek yedikten sonra düşük yağ / yüksek karbonhidratlı grubunda yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdaları için açıkça beğenilme daha düşüktür.
Katılımcılar, hem yemek öncesi hem de yemek sonrası tedbirlerde bir yüksek yağ / düşük karbonhidrat diyeti tüketirken, yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdalar için gönüllü olmak istemişlerdir. yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeği, aynı zamanda, bir yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemek yedikten sonra, yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdalar isteme önemli ölçüde artmıştır. düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemeklerinin tüketimi, yüksek yağ / düşük karbonhidrat öğelerinin aranmasında bir düşüş görülmüştür. Yüksek yağ / düşük karbonhidrat ve düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemekleri sırasında hem açık hem de beslenme durumlarında açıkça beğenilen ve örtük istekler arasında zayıf, fakat pozitif bir ilişki gözlemlenmiştir.
Yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemek planında, katılımcılar, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemeklerinde ortalama 990 kaloriyi tüketmişlerdir. düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemekleri, daha fazla tokluk üretmiş ve yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeklerini açıkça sevmeyi ve açıkça istemeyi azaltmıştır; bu da yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeklerinden çok daha fazla isteniyor anlamına gelmektedir.düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemek yeme, aslında yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeği yedikten sonra, daha fazla yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemek yememe arzusunu azaltmıştır.
Çalışma İnsanlara Gerçekten Neler Anlatıyor?
Bu çalışma, yüksek yağ / düşük karbonhidrat ile düşük yağ / yüksek karbonhidratlı gıdaları arasındaki geçişin sadece genel kalorik alımını azaltmasının yanı sıra isteğe bağlı ve eşleştirilmiş kalorili beslenme koşullarında yemek sonrası tokluğun gücünü artırdığını göstermektedir.
İki diyetin enerji yoğunluğundaki farklılığın, artmış mide genişlemesi yoluyla doymuşluk etkisinin çoğunu açıklayabileceği olasıdır. Çalışma yazarları, iki diyet arasında gıdaların duyu özelliklerini ve tadı ile uyuşmak için çok ilerlemesine rağmen, çalışmanın yüksek yağ / düşük karbonhidrat bölümünde sunulan yemekler ve atıştırmalıklar, toplam kalorilerde düşük yağ / yüksek karbonhidratlı muadillerinden daha yüksektir. Kalorisi yoğun gıdalar daha lezzetli olma eğilimindedir, en azından bir yemekte (ki bu doymuşluk olarak adlandırılır) tokluğu azaltır.
Her bir katılımcının kesin alım miktarı bildirilmemesine rağmen, yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdalar tüketen katılımcılar için günlük ortalama alım miktarı, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı gıdalar tüketirken elde edilen orandan 990 kaloriden daha fazladır. Bu, bildirilen fazla tüketimin açıklanmasında yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdalarının kalorik yoğunluğunun rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Doymuşluğu etkileyebilecek yemek koşullarının lif içeriği bildirilmemiştir. Fakat son derece bilimsel “tahmin” yöntemini kullanarak, lif en azından yüksek yağlı ve az yağlı yemekler arasında karşılaştırılabilir tutulmuştur.
Ayrıca, ilişki değerlendirme, katılımcılar düşük yağlı yemek planındayken, yüksek yağlı gıdalar için açıkça beğeninin azaldığını göstermiştir. Aynı eğilim, yüksek yağ içerikli gıdaların örtük arzusunda da gözlemlenmiştir. düşük yağ / yüksek karbonhidratlı ve yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemeklerinin tamamen rafine edilmemiş karbonhidratlardan oluşmadığı unutulmamalıdır.
Yemekler, Kellogg’un Corn Flakes, beyaz ekmek, cips, bisküvi ve jöle şekerlemesi gibi öğeleri içermektedir. Dolayısıyla, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı kolunda görülen daha fazla tokluğun düşük GI veya karmaşık karbonhidrat gıdalarının yenmesi nedeniyle olduğu söylenemez. En doyurucu makro besin maddesi olan protein grupları arasında eşit tutulduğu için, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı koşullarındaki artmış karbonhidrat içeriğinin, gözlemlenen sonuçlarda önemli bir rol oynamıştır.
Bu çalışmanın yorumu ile ilgili birkaç uyarı bulunmaktadır. Bu kısa süreli bir çalışmadır ve her katılımcı yalnızca her yemek koşulunda bir kez test edilmiştir. Bu kısa bir araştırmanın sonuçları hafta ve aylar boyunca olanınki ile aynı olmayabilir. Tüm katılımcılar fazla kilolu veya obezite hastasıdır. Bu nedenle, yüksek yağ / düşük karbonhidrat diyetlerinin uzun vadeli etkileri ile ilgili çıkarımlar bu çalışmaya dayanarak yapılmamalıdır.
Makrobesin manipülasyonunun enerji alımını veya tokluğunu kontrol etmek için uygulanabilirliğini değerlendirirken vücut kompozisyonu, sağlıkla ilgili hususlar ve kişisel tercihler göz önünde bulundurulmalıdır. Kadın katılımcıların menstruasyon döngüsü evrelerini hesaba katacak kontroller yapılmamıştır, bu da bazı gıda ilişki sonuçlarında görülen değişkenliğe katkıda bulunmuş olabilir.
Yüksek yağ / düşük karbonhidrat durumuna kıyasla, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemekleri, yüksek yağ / düşük karbonhidrat gıdaların enerji alımı, artmış doyma ve azalmış gıda ilişkileri bakımından bir azalma görülmüştür. Bu aşırı kilolu ya da obez katılımcılar üzerinde yapılan akut bir çalışmadır, potansiyel uzun vadeli sonuçlara ya da zayıf bireylere tahmin yapılamaz.
Sonuç
Bu çalışmayı yürüten araştırmacılar, karışık makro besin içerikli yemekler kullanarak doğal, gerçek dünyanın yemek modelini, daha doğru bir şekilde temsil edebilmişlerdir. Bu sadece iki gün iştah tepkisini ölçen kısa süreli bir çalışmadır; sonuçlar, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı koşulu daha az genel kalori tüketirken hala yaklaşık 2.500 kaloriyi tükettiğini göstermiştir.
Katılımcıların ortalama boy (180) ve kilo (90) olduğu göz önüne alındığında, sadece bir düşük yağ / yüksek karbonhidratlı şablona bir diyet değiştirme eylemi, kaloriyi kilo kaybı yaratacak bir seviyeye indirmek için yeterli olmayabilir. Her iki yemek koşulunun da çok rafine edilmiş gıdalardan oluştuğunu unutmayın, bu nedenle bütün gıdalarla yapılan bir yaklaşımın kullanılması daha iyi sonuçlar verebilir. Bununla birlikte, katılımcıların kalorik alımı düşük yağ / yüksek karbonhidratlı yemek planında yüksek yağ / düşük karbonhidrat yemek planından daha düşüktür.
Araştırmacılar, uzun vadeli yüksek yağ / düşük karbonhidrat veya düşük yağ / yüksek karbonhidratlı diyetlerinde bulunan kişilerin gıda tercihlerini incelerken, bir düşük yağ / yüksek karbonhidratlı diyetindeki kişilerin açlıktan daha az rahatsızlığını rapor etmişler; ancak bu, düşük yağ / yüksek karbonhidratlı diyetindeki kişilerin tepkilerinden büyük ölçüde farklı değildir. Düşük karbonhidratlı diyetler ayrıca, açlık duygularını azaltacak şekilde protein açısından daha yüksek olma eğilimindedir.
Bununla birlikte, inceleme altındaki çalışma sonuçları ile uyumlu olarak, uzun vadeli yüksek yağ / düşük karbonhidrat diyetisyenleri,yağlı ürünler için artmış bir istek ve karbonhidratlar için azalmış bir istek yaşamıştır. düşük yağ / yüksek karbonhidratlı diyet yapanlar, karbonhidrat arzusunun az ya da hiç değişmediğini ve yağ istekliliğinin azaldığını görmüştür.
Bu araştırmanın iki yıllık dönemi boyunca, gruplar arasında kilo vermede önemli bir farklılık görülmemiştir. Bu sonuçlar, çok düşük karbonhidratlı ketojenik diyetleri, uzun süreli kilo kaybı için düşük yağlı diyetlere kıyasla, yeni bir meta-analiz ile yinelenmiştir . Analiz, bu diyetler arasındaki ortalama kilo farkının, bir yıldan fazla veya üzerinde olduktan sonra sadece iki lbs (yarım kilo) olduğunu bulmuştur. Daha uzun süren çalışmalarda diyetle yapışmanın çok düşük olma eğiliminde olduğunu unutmayın.
Artan karbonhidrat ve / veya düşük yağ alımının, kısa vadede yüksek yağlı gıdaların ilişkileri ödüllerinde bir azalmaya yol açabileceği düşünülse de, bu etkilerin aylar ya da yıllar boyunca devam edip etmeyeceği bilinmemektedir. Düşük yağ ve düşük karbonhidrat diyetlerinin uzun vadeli kilo kaybı etkilerini karşılaştıran çalışmalar, klinik olarak anlamlı farklılık göstermemekle birlikte, bu çalışmalara bağlılık uzun vadede düşük olma eğilimindedir.
Sık Sorulan Sorular
Düşük Karbonhidratlı Bir Diyet Yaparken, İnsanlar Açlık Duygularını Neden Bildirmiyor?
Düşük karbonhidrat diyeti genellikle protein alımı artışıyla eşleştirilebilir. Proteinin oldukça doyurucu doğası, kalori açığı olsa dahi insanların kendilerini tam hissetmelerine yardımcı olabilir. Bir çalışma bile, isteğe bağlı, yüksek proteinli diyetle katılanların günde 441 kaloriyle kendiliğinden kalori alımını azaltabildiklerini göstermektedir. Karbonhidrat alımı vücudunuzu temelde yağlar ve metabolitleri üzerinde çalışan diyetle uyarılan bir ketojenik halini alacak kadar düşük olduğunda, bu durum daha fazla iştah bastırıcı etkiye neden olabilir.
Aşırı kilolu veya obez olan bireyler, çok düşük enerjili ketogenik bir diyetle beslendiğinde 8 hafta boyunca, iştahı tetikleyebilecek hormon,açlık hormonunu baskılanması görülmüştür. Ancak, hastalar sıkı ketonojenik rejim sonrasında, bu etkiler tersine çevrilmiştir. Bazıları düşük karbonhidratlı bir diyet uygulamakta zorlanabilir, bu durumda yüksek proteinli, yüksek karbonhidratlı bir diyet benzer faydalar sağlayabilir.
Yemek Yeme Tokluğu Ne Kadar Etkileyebilir?
Çok çeşitli faktörler doymayı etkileyebilir. Sarhoşluk, tüketilen gıda miktarı, kalori yoğunluğu,lif miktarı ve türü, gıdanın sıvı veya katı olarak alıp edilip edilmediği bir rol oynayabilir. Yaygın gıdaların doyurucu etkilerini değerlendiren bir ön çalışmada, haşlanmış beyaz patates, püre, beyaz balık ve kahverengi makarna gibi gıda ürünlerinin hepsinin yüksek tokluk ürettiğini bulmuştur. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, kruvasan, kek ve çörek gibi gıdalar da düşük tokluk etkisi üretmiştir.
Neler Bilinmelidir?
Katılımcılar serbestçe yediğinde düşük yağ / yüksek karbonhidratlı gıdaları daha fazla tokluk vermiş, enerji alımını azaltmış ve yağlı gıdaların ilişkileri değerini düşürmüştür. Bu sonuçlar kısa süreli iştah kontrolünü incelemektedir ve bu etkilerin daha uzun süreler boyunca sürdüreceğini varsaymamaktadır. Daha yüksek karbonhidrat alımının kalıcı faydalar sağlayıp sağlayamayacağını görmek için makro besin kompozisyonlarının gıda ilişkileri üzerindeki etkilerini inceleyen uzun vadeli araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
- Referanslar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27001260
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11396693
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11477507
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9787717
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16757007
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780857095435500074
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10721885
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10721885
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494226
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23651522/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632335
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002798
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23632752
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11477507
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924224414002386
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780857095435500062?np=y
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11396693
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780857095435500104?np=y
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498104
